Y significa que la respuesta no es tan clara como a uno le gustaría.

¿Quiere decir que hay variabilidad en los ensayos clínicos? ¿El agua está mojada? ¿El fuego es caliente? ¿Qué sigue? Tonterías. Supongo que tendré que leer todos los estudios, compararlos y contrastarlos, y llegar a alguna conclusión. O podría preguntar, digamos, a Tom Jefferson.

Tom Jefferson, médico con sede en Roma y jefe del Área de Vacunas de la Colaboración Cochrane, una red internacional muy respetada de investigadores que evalúan la evidencia médica, dice: “Para que una vacuna reduzca la mortalidad en un 50 % y hasta un 90 % en algunos estudios significan que tiene que prevenir muertes no solo por influenza, sino también por caídas, incendios, enfermedades cardíacas, derrames cerebrales y accidentes automovilísticos. Eso no es una vacuna, eso es un milagro”.

Bueno, dudo que los incendios fueran una causa importante de muerte en los ancianos, pero los accidentes cerebrovasculares y los ataques cardíacos son una complicación a largo plazo bien descrita de las infecciones, tal vez debido a la inducción de un efecto protrombótico a largo plazo, como mencioné en Boost your Immune publicación del sistema. Si las personas se vacunan contra la gripe, estarán más saludables y tendrán menos probabilidades de caerse, romperse la cadera y morir. Serán menos propensos, ya que están sanos, a quedarse dormidos con un cigarrillo encendido y morir en un incendio en la casa. Si las personas se vacunan contra la gripe y tienen menos complicaciones y exacerbaciones de enfermedades subyacentes y, como resultado, conducirán a sus médicos con menos frecuencia, así que sí, continúa con un poco de sarcasmo, sería menos probable que mueran en el automóvil. accidentes La aspirina es la droga maravillosa que hace maravillas, tal vez la vacuna es la droga milagrosa que hace milagros. El punto, por supuesto, es que hay muchos beneficios indirectos para estar saludable. Siempre hay numerosos factores de confusión que son difíciles de controlar.

La estimación de una reducción de la mortalidad del 50 por ciento se basa en “estudios de cohortes”, que comparan las tasas de mortalidad en grandes grupos, o cohortes, de personas que eligen vacunarse, con las tasas de mortalidad en grupos que no lo hacen. Pero las personas que eligen vacunarse pueden diferir en muchos aspectos importantes de las personas que no se vacunan, y esas diferencias pueden influir en la probabilidad de muerte durante la temporada de gripe. La educación, el estilo de vida, los ingresos y muchos otros factores de “confusión” pueden entrar en juego y, como resultado, los estudios de cohortes son notoriamente propensos al sesgo. Cuando los investigadores procesan los números, por lo general intentan descartar las variables que podrían sesgar los resultados, pero, como comenta Jefferson, “puedes ajustar los factores de confusión que conoces, no los que no conoces”, y los investigadores pueden. Siempre anticipe qué factores probablemente sean importantes para determinar si un paciente muere de gripe. Siempre existe la posibilidad de que pasen por alto algún factor de confusión crítico que haga que sus resultados sean completamente erróneos.

Y siempre existe la posibilidad de que NO te hydroserum se puede encontrar en el precio de farmacia hayas perdido un factor de confusión desconocido que hace que los resultados sean completamente erróneos. Existe la posibilidad de que “estudio tras estudio” sea incorrecto. Es por eso que debe confiar en múltiples líneas de evidencia para la eficacia de la vacuna.

¿Cuál es el origen de la cifra del 50% de reducción de la mortalidad? Tal como está escrito, suena impresionante. Estoy seguro de que estoy a punto de que me entreguen el trasero mientras hablo de estadísticas, pero leo la cita de Atlantic como una disminución absoluta en la mortalidad. Pero los números, cuando miras el artículo de NEJM, son una reducción de riesgo relativa para obtener una disminución del 50% en la mortalidad.

De los que murieron, hubo menos vacunados que no vacunados que murieron. Esa es una gripe de otro color.

Del NEJM, la fuente más confiable de dogma médico,

“Hubo 713.872 personas-temporadas de observación. Los sujetos vacunados eran un poco mayores y tenían tasas de prevalencia más altas de todas las afecciones médicas de referencia, excepto la demencia o el accidente cerebrovascular”

“Durante las 10 temporadas de influenza, hubo 4599 hospitalizaciones por neumonía o influenza y 8796 muertes. Las tasas de hospitalización observadas para participantes no vacunados y vacunados fueron, en promedio, 0,7 % y 0,6 % por temporada, respectivamente, con tasas de mortalidad correspondientes de 1,6 % y 1,0 % por temporada”.

“La vacunación contra la influenza se asoció en promedio con reducciones sustanciales en las hospitalizaciones por neumonía y por influenza (eficacia de la vacuna, 27 %; razón de probabilidad ajustada, 0,73; intervalo de confianza [IC] del 95 %, 0,68 a 0,77) y de muerte (eficacia de la vacuna, 48 %; razón de probabilidad ajustada, 0,52; IC del 95 %, 0,50 a 0,55). Las estimaciones variaron de una temporada a otra y entre las 18 cohortes (Fig. 2). En las dos temporadas con poca coincidencia entre la vacuna y la cepa del virus, la efectividad de la vacuna fue menor para reducir la muerte (en las temporadas con poca coincidencia, la efectividad de la vacuna fue del 37 % [odds ratio ajustado, 0,63; IC del 95 %, 0,57]. a 0,69]; en temporadas con un buen partido, la efectividad de la vacuna fue del 52 % [odds ratio ajustado, 0,48; IC del 95 %, 0,46 a 0,51]), pero no para reducir la hospitalización”.

El estudio señala que la eficacia de la vacuna es variable y que

“Nuestros criterios de inclusión se diseñaron para minimizar la posibilidad de sesgo de sobreviviente, y no encontramos evidencia de un efecto vacunado sano en nuestros análisis. Sin embargo, la confusión residual puede haber influido en nuestros resultados, y nuestros análisis de sensibilidad indican cómo nuestras estimaciones de la efectividad de la vacuna serían más bajas, aunque aún significativas, después del ajuste por el efecto de un fuerte factor de confusión hipotético no medido”.

Así que cualquiera que lea esta literatura la lee con un grano de sal como sustituto. Sospecho que parte del problema es que el 50% es un número tan bueno. Yo especularía que se convirtió en parte de la cultura médica, como que 98.6 es una temperatura normal, fácil de recordar, pero no del todo cierto. Ya sabes, “depende”.

Confieso que hasta que leí el Atlántico, nunca había oído hablar del 50% como número absoluto. Reconozco, al igual que mis colegas, que todas las estadísticas de eficacia de la vacuna contra la influenza dependen de “depende” y, por lo tanto, no son claras.

La edición más reciente del texto de identificación estándar, Mandell, Douglas y Bennett, dice lo siguiente sobre la vacuna contra la gripe en los ancianos:

“Se han realizado relativamente pocos ensayos prospectivos de eficacia protectora en poblaciones de alto riesgo. En un ensayo prospectivo controlado con placebo en una población de adultos mayores, la vacuna inactivada fue aproximadamente un 58 % efectiva para prevenir la influenza documentada en laboratorio. Además, se encuentran disponibles numerosos estudios retrospectivos de casos y controles que han documentado la eficacia de las vacunas inactivadas contra la influenza en adultos mayores. La vacuna protege contra la hospitalización relacionada con la influenza y la neumonía en adultos mayores, y se acompaña de una disminución en la mortalidad por todas las causas… La vacuna también ha demostrado ser protectora en estudios limitados en otros grupos de alto riesgo, incluidos aquellos con VIH infección.

Recientemente se ha demostrado que la vacuna inactivada administrada a adultos mayores y personas con enfermedad de las arterias coronarias puede reducir las tasas de eventos coronarios o accidentes cerebrovasculares durante la temporada de influenza”.

No hay 50% allí.

También fui al sitio de los CDC, y allí tampoco 50%.

En la reunión nacional de IDSA la semana pasada, asistí a una charla sobre cómo comunicar la seguridad de las vacunas y uno de los miembros del panel mencionó la importancia de no calificar el tema de la seguridad de las vacunas con frases como “los datos no muestran asociación entre la vacuna y el autismo”, que es una mensaje que ‘las vacunas no causan autismo’. Proporcione, nos dijeron, declaraciones claras y declarativas sin ambigüedad ni calificativos. Cosa que me cuesta hacer. La medicina tiene que ver con la ambigüedad y los calificadores.

Me sorprende la desventaja de “maldito si lo haces, maldito si no lo haces” que tenemos las personas orientadas a SBM. Los tontos anticientíficos pueden simplemente repetir mentiras una y otra vez. Las vacunas causan autismo. Si uso los calificativos y miro el matiz, parezco una comadreja equívoca. Si decido usar un mensaje simple, como que las vacunas contra la influenza previenen la muerte en un 50%, parezco un cómplice mentiroso para el complejo médico industrial. Pero dudo que los autores recurran al gambito de “los médicos son cómplices malvados del complejo industrial médico”; ese tipo de caracterización sería tan cursi en un periódico de buena reputación.

Pero si tiene una historia que contar, es mejor evitar los calificativos conocidos, los matices y las sutilezas y establecer un muñeco de paja al que pueda vencer como una mula. Entonces, supongo, sería un argumento de mula de paja.

Cuando Lisa Jackson, médica e investigadora principal del Group Health Research Center, en Seattle, comenzó a preguntarse en voz alta a sus colegas si tal vez algo andaba mal con la estimación de una reducción del 50 % en la mortalidad de las personas que reciben la vacuna contra la influenza, la respuesta que obtuvo sonó más como doctrina que como ciencia. “La gente me dijo: ‘No puede salir nada bueno de [preguntar] esto'”, dice ella. “‘Potencialmente podrían pasarme muchas cosas malas’ profesionalmente si planteo cualquier crítica que pueda disuadir a las personas de vacunarse, porque, por supuesto, ‘sabemos que la vacuna funciona’. Esta era la sabiduría predominante”.

No obstante, en 2004, Jackson y tres colegas se propusieron determinar si la diferencia de mortalidad entre los vacunados y los no vacunados podría deberse a un fenómeno conocido como el “efecto del usuario saludable”. Plantearon la hipótesis de que, en promedio, las personas que se vacunan son simplemente más saludables que las que no lo hacen y, por lo tanto, tienen menos probabilidades de morir a corto plazo. Las personas que no se vacunan pueden estar postradas en cama o demasiado enfermas para vacunarse. También es más probable que sucumban a la gripe o cualquier otra enfermedad, porque generalmente son mayores y están más enfermos. Para probar su tesis, Jackson y sus colegas analizaron ocho años de datos médicos de más de 72,000 personas de 65 años o más. Observaron quién recibió vacunas contra la gripe y quién no. Luego examinaron qué miembros del grupo tenían más probabilidades de morir por cualquier causa cuando no era temporada de gripe.

Los hallazgos de Jackson mostraron que fuera de la temporada de gripe, el riesgo de muerte inicial entre las personas que no se vacunaron fue aproximadamente un 60 % más alto que entre las que sí lo hicieron, lo que respalda la hipótesis de que, en promedio, las personas sanas optaron por vacunarse, mientras que los “ancianos frágiles” no lo hicieron o no pudieron.

O podría ser que los beneficios pleomórficos de la vacunación contra la gripe duren más de lo que suponemos y se extiendan más allá de la temporada de gripe.

De hecho, el efecto del usuario saludable explicó todo el beneficio que otros investigadores atribuyeron a la vacuna contra la gripe, lo que sugiere que la vacuna en sí misma podría no reducir la mortalidad en absoluto. Los artículos de Jackson “son hermosos”, dice Lone Simonsen, profesora de salud global en la Universidad George Washington, en Washington, D.C., y experta reconocida internacionalmente en influenza y epidemiología de las vacunas. “Son estudios clásicos en epidemiología, están muy cuidadosamente hechos”.

Los resultados también fueron tan inesperados que muchos expertos simplemente se negaron a creerlos. Los artículos de Jackson fueron rechazados para su publicación en las principales revistas médicas. Una experta en gripe que revisó sus estudios para el Journal of the American Medical Association escribió: “¡Aceptar estos resultados sería como decir que la Tierra es plana!”. Cuando los artículos finalmente se publicaron en 2006, en el menos prominente International Journal of Epidemiology, fueron ignorados en gran medida por médicos y funcionarios de salud pública. “La respuesta que obtuve”, dice Jackson, “no fue la respuesta correcta”.

El artículo de Jackson es un artículo bueno e interesante. Si el revisor de JAMA lo rechazó, solo dijo el motivo de la declaración citada anteriormente, eso sería realmente terrible. Espero que los editores de JAMA no vuelvan a utilizar sus servicios para revisar un artículo. Si fue rechazado sobre esa base, entonces JAMA tiene serios problemas editoriales. Sería interesante ver el texto completo de todos los revisores. Como regla general, los revisores son un poco más detallados en las razones detrás de su rechazo. Por supuesto, si JAMA lo rechazara en base a una crítica detallada que concluyera con la declaración del mundo plano, eso no sería una historia de buenos y malos. Pero soy de la vieja escuela. Me gusta ver el texto completo del cual se toman las citas. Dudo que un periódico de renombre como el Atlántico tome citas fuera de contexto para engañar a los lectores. Eso no sería responsable.

Hay problemas con el estudio de Jackson, pero no son los resultados.

Uno, es un valor atípico, y los valores atípicos necesitan confirmación. La preponderancia de toda la literatura sugiere que la vacuna contra la influenza previene la enfermedad y la muerte. Si no contrae la gripe, no puede morir a causa de la gripe o de enfermedades relacionadas con la gripe. Cuando se publican valores atípicos, la gente los lee, piensa “eh, eso es interesante”, pero tendrá que haber más de un estudio contradictorio para cambiar mi práctica. Pero si “estudio tras estudio” muestra un beneficio en la mortalidad y un estudio no lo hace, es motivo de reflexión, pero no necesariamente la base para cambiar la práctica. Los resultados, sobre todo, necesitan ser repetidos por otros en una población diferente con los mismos métodos. En medicina tendemos a ser conservadores acerca de cambiar la práctica a menos que haya una preponderancia de datos que sugieran que un cambio es razonable. Excepto, por supuesto, si nuestros grandes señores farmacéuticos nos llevan a una buena racha.

Como compañero, leí los informes de que H. pylorii causaba gastritis y úlceras que comenzaban a filtrarse y, contrariamente al mito popular, recuerdo haber discutido estos artículos con mi asistente, un experto en diarrea. La actitud fue, interesante, a ver si futuros datos lo avalan. El mito de que fue rechazado y despreciado ha sido discutido en otra parte.

El otro aspecto molesto es la división del efecto de mortalidad en una división de estado rojo/estado azul. De nuevo con el binario. Los resultados médicos, especialmente los datos epidemiológicos, siempre están cambiando a medida que se refinan la recopilación y el análisis de datos. A los 25 años me dijeron que la mitad de todo lo que aprendí en la facultad de medicina sería incorrecto, el problema es que no sabría qué mitad.

Cuando leo el artículo de Jackson y el artículo de NEJM uno tras otro, no me quedo con la pregunta de si o no en cuanto a la mortalidad, sino con la pregunta de cuál es la magnitud del efecto. Teniendo en cuenta todos los demás datos sobre la eficacia de la vacuna contra la influenza, tengo problemas para abandonar la vacunación de los ancianos según un estudio epidemiológico. Algún día puede llegar a eso, pero todavía no. No hay suficientes datos.

Como dijo Jackson en la discusión: “Encontramos las mayores reducciones en el riesgo de muerte y de hospitalización por neumonía en el período anterior a la temporada de influenza, cuando no debería haber un verdadero efecto de la vacuna”.

Tampoco estoy tan seguro de que eso sea cierto. Los efectos protrombóticos de las infecciones pueden durar un año, como mencioné en la publicación Impulse su sistema inmunológico, con el consiguiente aumento de accidentes cerebrovasculares, ataques cardíacos y embolias pulmonares, los dos primeros representan una mortalidad significativa en los ancianos. Los efectos de no contraer la gripe porque fue vacunado podrían persistir un año, por lo que no estoy tan optimista de que los efectos de mortalidad de la vacuna no serían demostrables más de lo previsto. Esa es una explicación alternativa para los resultados y puede haber otras. Lo que significa, por supuesto, que necesitamos más estudios. Y significa que la respuesta no es tan clara como a uno le gustaría.